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Fisioterapia Uroginecológica

Fisioterapia Uroginecológica, ou também conhecida como fisioterapia do assoalho pélvico, é reconhecida como uma opção de tratamento conservador que trabalha com a prevenção e reabilitação de disfunções relacionadas ao assoalho pélvico (região do quadril), como por exemplo, incontinência urinária ou fecal e dor pélvica."

Incontinência Urinária Feminina

A expressão “Ri tanto que molhei as calças” é usada muitas vezes de forma engraçada, mas esta situação é muito constrangedora para muitas mulheres que perdem urina ao longo do dia. Ela faz com que a mulher tenha perda de autoestima, não queira mais frequentar locais públicos e realizar suas atividades diárias.

Mas o que é a incontinência urinária (IU)?

A IU é qualquer perda de urina em um momento inapropriado, em que você não consegue segurar o xixi. Existem diferentes tipos como:

IU de estresse ou de  esforço: é quando perdemos urina, por exemplo, após tossir, rir ou praticar exercícios. Ela ocorre geralmente pela fraqueza da musculatura do assoalho pélvico (músculos localizados na parte inferior da bacia e que sustentam nossos órgãos internos como intestino e bexiga).

IU de urgência: é a perda urinária acompanhada por forte desejo de urinar. A pessoa aumenta muito suas idas ao banheiro, tanto durante o dia como a noite.

IU por transbordamento: geralmente associada a distúrbios neurológicos (AVC, diabetes) ou obstrução do canal de saída da urina.

IU funcional: esta relacionada à incapacidade do paciente de chegar até o banheiro (pode ser pela roupa que esta usando, iluminação inadequada, banheiro de difícil acesso).

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Felizmente, existem tratamentos modernos que podem ser feitos para tratar esta perda de urina. Alguns deles, como a fisioterapia uroginecológica, não requerem cirurgia ou medicamentos.

A fisioterapia uroginecológica utiliza diversos recursos* como: exercícios (estes incluem os conhecidos exercícios de Kegel), reeducação da bexiga, biofeeback e eletroestimulação. Estes recursos ajudam a paciente a ter maior controle dos músculos que mantêm a continência.

As novas orientações sobre incontinência urinária do Colégio Americano de Medicina definiram que exercícios do assoalho pélvico sejam a primeira opção de tratamento para mulheres com incontinência urinária. Além disso, orientações como perda de peso e prática de exercício físico também são recomendados. Ambos são realizados de maneira personalizada em nossa clínica.

Referências

Nonsurgical Management of Urinary Incontinence in Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:429-440.  Web site: http://uroweb.org/wp-content/uploads/Urinary-Incontinence-2012-pocket-1.pd

Incontinência Urinária Masculina

No homem, a incontinência urinária (IU) ocorre principalmente após cirurgia da próstata. Durante a cirurgia pode ocorrer lesão do esfíncter (músculo que ajuda a nos manter continente) ou de algum nervo, levando a perda de urina.

Muitos homens submetidos a retirada da próstata evoluem para incontinência urinária. Se algumas semanas após a cirurgia a perda urinária persistir, a fisioterapia pode auxiliar no tratamento.

A fisioterapia pode ser realizada através de alguns recursos* como exercícios do assoalho pélvico (parte inferior da bacia e que sustenta nossos órgãos internos como intestino e bexiga), reeducação da bexiga, biofeeback e eletroestimulação. Nos casos em que o tratamento conservador falhar, deve ser instituído o tratamento cirúrgico.

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Coloproctologia

Disfunções anorretais (que envolvem ânus e reto), tais como incontinência anal e constipação, afetam a qualidade de vida de muitas pessoas.  Os estudos provavelmente subestimam a frequência destas disfunções na população, pois as pessoas não se sentem a vontade para conversar sobre o assunto.

Incontinência Anal

O termo é utilizado para englobar a perda involuntária tanto de material fecal quanto de gases.  A incontinência anal afeta homens e mulheres, sendo mais frequente em mulheres. As pessoas que possuem episódios de incontinência, por medo de ter "um acidente”, acabam ficando mais em casa e diminuindo sua qualidade de vida. Mas é importante destacar que incontinência anal não faz parte do “envelhecimento normal”.

Ela pode ser causada por:

• Diarréias (processo inflamatórios, má-absorção, laxantes)

• Defeitos anatômicos (traumas, cirurgias)

• Alterações neurológicas (diabetes, doenças da medula espinal, demência)

• Transbordamento (impactação fecal, drogas)

• Denervação do assoalho pélvico (lesão obstétrica ou nervosa, síndrome do períneo descendente)

A incontinência anal pode ser caracterizada de duas maneiras:

• Incontinência de urgência é quando você tem o desejo de defecar, mas a perda ocorre apesar dos esforços para reter fezes

• Incontinência passiva (sensorial) é caracterizada pela falta de consciência da necessidade de defecar antes do episódio da perda de fezes

O tratamento fisioterapêutico vai envolver orientações comportamentais e de treinamento muscular. O tratamento poderá utilizar recursos* como: treinamento de sensibilidade retal, terapia manual, exercícios do assoalho pélvico (parte inferior da bacia e que sustenta nossos órgãos internos como intestino e bexiga), biofeedback e eletroestimulação. Os pacientes comumente relatam ficarem muito compensados quando o tratamento é bem sucedido.


Constipação

A constipação é a queixa de dificuldade de evacuar persistente ou uma sensação de evacuação incompleta. O diagnóstico é feito através dos critérios de Roma III:

 Critérios específicos: presença de dois ou mais 

1. Esforço para evacuar*

2. Fezes fragmentadas ou endurecidas*

3. Sensação de evacuação incompleta

4. Sensação de obstrução anorretal ou bloqueio*

5. Necessidade de manobra manual ou digital para facilitar a evacuação*

6. Menos de três movimentos intestinais por semana

 

 Critérios gerais 

1. Presença durante pelo menos 3 meses em um período de 6 meses.

2. Critérios para síndrome do intestino irritável (SII) são insuficientes.

3. Ausência de fezes, ou, raramente, fezes de consistência diminuída (moles)

 Posição correta para evacuar 

A fisioterapia ajuda o paciente através da reeducação evacuatória. Muitas vezes, o mau posicionamento para evacuar, não relaxar a musculatura que permite a passagem das fezes e os comportamentos errados no dia-a-dia, agravam a constipa- ção. O fisioterapeuta ajuda o paciente nisto, ensinando-o a contrair e relaxar corretamente os músculos do assoalho pélvico. Utilizamos técnicas* como programação da rotina e posicionamento correto para evacuar, orientações sobre ingesta de fibras e líquidos, técnicas manuais, exercícios, biofeedback e eletroestimulação.

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Referências

Baracho, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 2007 Meyer et al. Evidence-Based Update on Treatments of Fecal Incontinence in WomenObstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 93–119. Website: http://www.sbcp.org.br/?doencas-comuns-conteudo&id=189. World Gastroenterology Organisation (WGO) . Constipaçao: uma perspectiva mundial, 2010.

Fisioterapia Pélvica Infantil

Entre as principais disfunções do assoalho pélvico que acometem as crianças, podemos citar a enurese (xixi na cama) e a dissinergia do assoalho pélvico (levando a constipação e incontinência).

Enurese

Enurese é definida como episódios de perda de urina em criança, a partir dos 5 anos de idade. É o famoso “xixi na cama”. A enurese é classificada como:

Não-monossintomáticas: enurese em crianças com outros sintomas do trato urinário inferior, incluindo, por exemplo, aumento do numero de idas ao banheiro, perda de urina ao longo do dia, dificuldade de urinar e dor no trato urinário.

Monosintomática: enurese em crianças, sem quaisquer outros sintomas do trato urinário inferior e sem uma história de disfunção da bexiga. Muitas vezes ela se resolve espontaneamente. Ela pode ser primária (crianças que nunca atingiram um período longo sem perdas urinárias) e secundária (crianças que desenvolvem enurese após um período sem perdas de pelo menos seis meses tem enurese secundária).

“Fazer xixi na cama” não é culpa da criança, assim, os pais não devem punir, e sim ajudar seu filho no tratamento, que requer o engajamento dos pais! O ambiente familiar deve ser o suporte para esta criança e a terapia deve ser orientada através de metas, seguimento e orientação consistente.

A fisioterapia do assoalho pélvico utiliza técnicas como:

Terapia de treinamento dos músculos do assoalho pélvico: esta técnica ensina a contração e relaxamento destes músculos. Juntamente com o biofeedback, este treinamento permite que a criança tenha melhor conscientização do que é contrair e relaxar os músculos que auxiliam no processo de urinar.

Neuroestimulação: são eletrodos colocados na pele do paciente (pode ser na região da coluna ou próxima ao pé) que transmitem pequenos impulsos elétricos (sem dor). A estimulação do sistema nervoso faz uma “reorganização” do corpo que controlam a micção, melhorando a capacidade de armazenar a urina e esvaziar a bexiga de forma correta.

Alarme noturno: é a primeira linha de tratamento para enurese noturna. São dispositivos afixados ao pijama da criança, que emitem alarme sonoro quando ocorre a micção (fazer xixi).

Terapia motivacional e comportamental: uma vez que a criança concorda em participar do tratamento, algumas responsabilidades e atividades serão solicitadas e é muito importante que ela se sinta motivada e veja o progresso do tratamento.  Além disso, orientar hábitos miccionais, dieta e ingesta de líquidos é muito importante.

Dissinergia do assoalho pélvico

Após a criança desenvolver o controle esfincteriano (~4 anos de idade), espera-se que ela vá corretamente ao banheiro e tenha maior autonomia. Se, por algum motivo, a criança começa a ter perda de fezes na cueca/calcinha ou se queixa de dor para evacuar ou chora para ir ao banheiro, pode ser que ela esteja com alguma disfunção anorretal.

Este é um distúrbio funcional caracterizado pela evacuação incompleta do material fecal a partir do intestino devido à contração paradoxal ou falha para relaxar os músculos do assoalho pélvico quando a criança faz esforço para defecar.

Critérios de Roma III para o diagnóstico de constipação funcional em crianças:

 Bebês e crianças 

Presença de pelo menos dois dos seguintes itens por pelo menos um mês:

1. ≤ 2  evacuações por semana

2. Pelo menos um episódio de incontinência após ter adquirido treinamento esfincteriano

3. História de retenção de fezes excessiva

4. História de evacuações dolorosas ou difíceis

5. A presença de uma grande massa fecal no reto

6. História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário

 

 Crianças com idade entre 4 e 18 anos 

Presença de pelo menos dois dos seguintes itens durante pelo menos dois meses *:

1. ≤ 2  evacuações por semana

2. Pelo menos um episódio de incontinência fecal (perda) por semana

3. História da postura de retenção ou retenção de fezes excessiva

4. História de evacuações dolorosas ou difíceis

5. A presença de uma grande massa fecal no reto

6. História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário.

* Além disso, os sintomas são insuficientes para cumprir os critérios de diagnóstico da síndrome do intestino irritável.

Escala de Fezes de Bristol

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Posição correta para evacuar

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Umas das causas para a criança segurar voluntariamente a evacuação pode ser dor (por fissura anal, hemorróida, abuso sexual); mudança no ambiente (stress familiar, novo ambiente escolar), treino inapropriado de evacuação, doença neurológica, depressão. Se a hora de fazer cocô é dolorosa, isso pode gerar impactação fecal crônica e escape de conteúdo fecal.

 

A fisioterapia tem um papel importante no tratamento desta dissinergia do assoalho pélvico, atuando através da terapia manual, bio- feedback, exercícios e intervenções comportamentais. Trabalhamos com técnicas não invasivas e que não causam dor para a criança.

 

Referências: Sociedade Brasileira de Urologia. Enurese: Diagnóstico e Tratamento, 2006. Rasquin et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130(5):1527. Website: http://www.eric.org.uk/

Dor Pélvica Crônica

A dor pélvica crônica (DPC) refere-se a dor com uma duração mínima de seis meses, que ocorre abaixo do umbigo e é suficientemente grave para causar incapacidade funcional ou exigir tratamento. Este problema é responsável por aproximadamente 10% de toda consulta ambulatorial de um ginecologista. Suas causas podem ser:

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De acordo com a Sociedade Internacional de Dor Pélvica, mulheres com dor crônica irão ter:

• Dor presente por mais de 6 meses

• Tratamentos usuais não terão aliviado a dor ou terão dado apenas um pequeno alívio

• A dor é mais forte do que seria esperado a partir de um procedimento que causaria dor (cirurgia)

• Dificuldade de dormir, constipação, diminuição do apetite, movimentos corporais e reações lentas, e outros sintomas de depressão

• Menos vontade de praticar atividade física

• Alterações na forma como elas se relacionam em seus papéis habituais como esposa, mãe e empregada

Anatomia do assoalho pélvico feminino

A fisioterapia do assoalho pélvico é um procedimento não invasivo que,

juntamente com outros profissionais, pode colaborar na redução desta dor.

Seu fisioterapeuta pode:

• Mostrar-lhe como identificar os músculos apropriados, tais como o

assoalho pélvico, músculos abdominais profundos e diafragma,

• Educá-lo sobre como usar esses músculos corretamente para

atividades como exercícios, correção de postura,

• Ensinar-lhe exercícios para alongar e fortalecer os músculos

afetados e treiná-los, para que eles trabalhem em conjunto,

• Ensinar-lhe técnicas para melhorar o fluxo sanguíneo e função

dos tecidos na região pélvica.

• Ensinar-lhe exercícios para os músculos do assoalho pélvico.

 

Referências

Baracho, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 2007. Website: http://pelvicpain.org/professional/documents-and-forms.aspx

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Tratamentos

Realizar o seu tratamento de forma correta e eficaz é muito importante! Isto depende de fatores como um vínculo saudável e de confiança com seu fisioterapeuta, técnicas adequadas e modernas, bem como um profissional experiente e com formação especializada na área. Por se tratar de uma região íntima e de difícil acesso, inclusive para o próprio paciente, o atendimento tem que ser personalizado e específico.

 

Para um melhor atendimento, contamos com técnicas e recursos como:

Cinesioterapia

São exercícios específicos para o assoalho pélvico, os conhecidos exercícios de Kegel. Os músculos desta região precisam estar, como qualquer outro músculo do corpo,

• fortes (capacidade de apertar com pressão para que não vaze urina)

• resistentes (capacidade de apertar e manter um tempo contraído)

• coordenados e funcionais  (capacidade de se contrair e relaxar na hora certa)

Uma dos instrumentos muitos usados para melhor capacidade de contração e relaxamentos dos músculos é o biofeedback.

biofeedback é um instrumento que facilita a propriocepção do paciente, pois ele consegue aprender com estímulos sonoros e visuais, qual o local da contração e sua intensidade.

biofeedback eletromiográfico é um recurso utilizado para monitorar a atividade muscular. O aparelho é conectado no corpo do paciente através de eletrodos que captam sinais elétricos do músculo e transformam-os em informações que podem ser melhor compreendidas e visualizadas através da tela do computador. Na prática, o paciente poderá ver na tela do computador se esta contraindo, relaxando, o quanto esta contraindo, se este movimento foi feito no momento correto, tudo através de gráficos com rampas de subida e descida.

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Técnicas manuais 

São técnicas manuais realizadas na região do quadril, períneo e abdômen. Elas incluem massoterapia, alongamento, reflexo de resistência manual contra a musculatura e uso do reflexo de estiramento. Além disso, técnicas para relaxamento e alívio da dor, como a tração, podem ser utilizadas. Esta técnica ajuda muito o paciente a identificar os músculos apropriados, tais como o assoalho pélvico, músculos abdominais e diafragma.

Eletroterapia

São correntes elétricas terapêuticas que têm diversas funções como: analgesia, inibição da atividade involuntária do detrusor e melhor percepção do assoalho pélvico. Os eletrodos podem ser colocados na pele do paciente (pode ser na região da coluna ou próxima ao pé) e na região perineal, onde transmitem pequenos impulsos elétricos (sem dor).

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Orientações

Servem para adequar hábitos de vida do paciente às necessidades do tratamento e de diversas patologias. Dentre eles citamos diários miccionais, hábitos alimentares e de ingesta hídrica, pratica de atividade física, orientações aos acompanhantes (como pais de crianças e cuidadores)